گفت و گو با دکتر شهره شاه محمودی رئیس آزمایشگاه ملی فلج اطفال دانشکده بهداشت

به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران دانشکده بهداشت، با توجه به فعالیت ها و کسب امتیاز 100 درصد آزمایشگاه کشوری فلج اطفال دانشکده بهداشت در تست های مولکولی سال 2021 سازمان جهانی بهداشت با دکتر شاه محمودی به گفت و گو نشستیم که در ادامه آن را می خوانید.

 

متن گفت و گو:

 

 

با سلام و تبریک موفقیت آزمایشگاه ملی فلج اطفال، لطفا خودتان را کامل معرفی بفرمایید.

با سلام من دکتر شهره شاه محمودی استاد ویروس شناسی گروه ویروس شناسی در دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران هستم و همچنین مسئولیت ریاست آزمایشگاه کشوری پولیو را هم به عهده دارم.

تحصیلات دانشگاهی خود را از سال 1368 با کاردانی علوم آزمایشگاهی آغاز و با دوره دکترای ویروس شناسی در دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران در سال 1385 به پایان رساندم. پس از اتمام تحصیلات برای انجام تعهدات خدمت به عنوان هیات علمی در دانشکده بهداشت و در گروه ویروس شناسی جذب شدم. در همان زمان رئیس آزمایشگاه کشوری پولیو سرکار خانم دکتر رخشنده ناطق استاد پیشکسوت ما بودند که بازنشسته شدند و چون من در کارهای آزمایشگاه وارد شده بودم مسئولیت این آزمایشگاه به من سپرده شد که تا به حال ادامه دارد. من نهایت کوشش را کرده ام تا آزمایشگاه پولیو را حداقل به صورتی که خانم دکتر ناطق راه اندازی و اداره کردند حفظ کنم و کیفیت کار آزمایشگاه را در سطح بالا نگه دارم.

 

در خصوص چگونگی راه اندازی آزمایشگاه ملی فلج اطفال و تاریخچه آن توضیح دهید.

در مورد چگونگی راه اندازی آین آزمایشگاه می توانم بگویم که ساختمان نفیسی در دانشکده بهداشت که الان آزمایشگاه پولیو در آن قرار دارد در سال 1345 تحت نظارت آقای دکتر کیارش نفیسی ساخته شد. ایشان شاگرد دکتر اندرز بوده و در امریکا دوره و روش های جدید ویروس شناسی در آن زمان را کاملا آموزش دیده بودند و زمانی که به ایران بازگشتند ساختمان نفیسی دانشکده بهداشت با نظارت ایشان احداث شد و بخشی به نام بخش ویروس شناسی در آن راه اندازی شد.

در بخش ویروس شناسی آقای دکتر نفیسی بر روی ویروس های مختلف کار می کردند از جمله ویروس پولیو و خانم دکتر ناطق استاد پیشکسوت ما با دکتر نفیسی برای کار روی این ویروس همکاری می کردند. متاسفانه آقای دکتر نفیسی در جوانی در اثر حادثه رانندگی جان خود را از دست دادند و افراد دیگری کارهای ایشان را ادامه دادند چون روی ویروس های مختلفی کار می کردند. کارهای مربوط به ویروس پولیو  را هم خانم دکتر ناطق ادامه دادند البته در کنار ویروس های دیگری مثل سرخجه و ... ولی کار اصلی و عمده به ویروس پولیو اختصاص پیدا کرد. از بچه های فلج از شهرهای مختلف کشور نمونه گیری می شد و ویروس پولیو از آن جدا می شد ولی هنوز کار کشوری نبود، منتها چنان کار خوب و دقیق  بود که حدود سال 1374 سازمان جهانی بهداشت با بررسی کیفیت کار آزمایشگاه پولیو آن را به عضویت شبکه آزمایشگاه های پولیو سازمان جهانی بهداشت درآورد و آزمایشگاه پولیو از آن به بعد زیر نظر و طبق استانداردهای سازمان جهانی بهداشت به فعالیت پرداخت و مورد حمایت این سازمان قرار گرفت. این مورد حمایت بودن بسیار خوب است ولی سختی های خود را هم دارد چون باید دقت کار بالا وجود داشته باشد و نظارت بسیار زیادی بر روی کارهای آزمایشگاه دارند. ما سعی می کنیم با بهترین کیفیت خدمات را ارائه دهیم.

از زمانی که  این آزمایشگاه، آزمایشگاه کشوری شد، نمونه های مدفوع بچه های فلج زیر 15 سال از سراسر ایران و تمامی استان ها به این آزمایشگاه ارسال می شود چون هیچ آزمایشگاه دیگری در ایران وجود ندارد که اجازه داشته باشد بر روی ویروس پولیو کار کند و تنها این آزمایشگاه مجوز کار بر روی ویروس پولیو را دارد چون استانداردهای سازمان جهانی بهداشت باید دقیقا رعایت شوند. هر سال بازرس این سازمان از آزمایشگاه بازدید و مدارک ما را بازرسی می کند. همچنین روش های جدید به کارشناسان آزمایشگاه آموزش داده می شود. چون این فرایندها هزینه بر است، سازمان جهانی بهداشت در نظر ندارد آزمایشگاه دیگری در ایران راه اندازی کند چون آزمایشگاه ما فعلا از نظر تعداد نمونه ها برای کل کشور کفایت می کند. بنابراین ما بعنوان تنها آزمایشگاه پولیوی کشور بر روی نمونه های مدفوع بچه هایی که مبتلا به  فلج حاد شل می شوند کار می کنیم و جدا سازی ویروس پولیو و تعیین تایپ و سوش ویروس و همچنین سکانس ویروس پولیو را انجام می دهیم.

 

نحوه فعالیت و خدماتی که در این آزمایشگاه انجام می شود را بفرمایید.

ویروس وحشی پولیو در اواخر سال 2000 در ایران ریشه کن شد یعنی از سال 2000 تا الان که حدود 21 یا 22 سال می گذرد ویروس پولیوی وحشی در هیچ بچه ای در کل کشور یافت نشده، به همین دلیل می توانیم بگوییم که ویروس وحشی پولیو را در ایران ریشه کن کرده ایم. ممکن است سوال پیش بیاید که با نبود ویروس وحشی آزمایشگاه پولیو کارش چیست؟ آزمایشگاه پولیو مانند یک برج دیده بان است. ما باید مواظب باشیم که از کشورهای اطراف ویروس وارداتی نداشته باشیم، چون متاسفانه کشورهای همسایه شرقی ما مثل افغانستان و پاکستان هم ویروس وحشی پولیو را دارند و هم ویروسی که مشتق از واکسن می گوییم و مانند ویروس وحشی می تواند فلج ایجاد کند در آن جا فراوان است. این ویروسها از مرزهای شرقی ما توسط افراد خیلی راحت وارد می شوند و آن را وارد جامعه می کنند. آزمایشگاه باید مراقب باشد که این ویروسها  وارد کشور ما نشده و در جامعه ما گردش نداشته باشد. برای این مراقبت آزمایشگاه روی دو نوع نمونه کار می کند: نمونه مدفوع بچه های فلج و نمونه فاضلاب. 

یکی از کارهای آزمایشگاه پولیو پایش ویروس پولیو در نمونه های بچه های فلج است که ببینیم ویروس وحشی وارداتی و یا ویروس مشتق از واکسن باعث ایجاد فلج بوده یا خیر. در تمام استان های ایران هر بچه ای که به فلج شل حاد مبتلا می شود پزشک یا مرکز بهداشت دو نمونه مدفوع می گیرند و طبق دستور کارهای سازمان جهانی بهداشت در زمان حداکثر سه روز با رعایت زنجیره سرد به آزمایشگاه پولیو ارسال می کنند. حتی در دورترین روستاهای سیستان و بلوچستان وقتی از بچه ای نمونه می گیرند باید در زنجیره سرد نگهداری کنند و حداکثر تا سه روز به ما برسانند و از زمان فلج شدن بچه نیز نباید بیشتر از 14 روز گذشته باشد وگرنه احتمال جداسازی ویروس پایین می آید. وقتی ما نمونه ها را دریافت می کنیم، طبق دستور کارهای استاندارد سازمان جهانی بهداشت برای جداسازی ویروس پولیو کار آزمایشگاهی را انجام می دهیم و اگر ویروس وجود داشته باشد آن را شناسایی می کنیم. استاندارد طلایی برای تشخیص ویروس پولیو در نمونه ها کشت سلولی است و آزمایشگاه ما قابلیت بسیار خوب و پرسنل دوره دیده و باتجربه برای کشت سلولی دارد.

بعد از شناسایی ویروس پولیو توسط کشت سلولی، تایپ و سوش ویروس تعیین می شود یعنی تعیین می کنیم که ویروس پولیو تایپ 1 یا 2 یا 3 است و آیا این ویروس واکسن است یا وحشی، و اگر واکسن است آیا مشتق از واکسن است یا خیر. برای تعیین تایپ و سوش تستهای مولکولی با روش Real Time PCR انجام می شوند و برای تعیین اینکه آیا ویروس مشتق از واکسن است یا خیر قسمت خاصی از ژنوم ویروس سکانس می شود. همانطور که گفتم الان حدود 21 سال است که هیچ ویروس وحشی از نمونه ها جدا نشده و  آخرین موارد شناسایی شده ویروس پولیوی وحشی در سال 2000 مربوط به ویروس وارداتی پاکستان در منطقه چابهار بوده است. پس از واکسیناسیون سراسری کلا ویروس وحشی ریشه کن شد.

از طرفی چون ویروسی که در واکسن خوراکی پولیو به کار برده شده ویروس زنده ضعیف شده است، اگر بچه ای دچار نقص ایمنی باشد، به خصوص نقص ایمنی هومورال که فرد آنتی بادی تولید نمی کند، ویروس واکسن در بدن بچه باقی می ماند و مرتبا تکثیر می کند و سیستم ایمنی نمی تواند ویروس را پاکسازی کند. ژنوم ویروس واکسن در حین تکثیر جهش پیدا می کند و اگر مدت تکثیر طولانی شود این جهش ها تعدادشان زیاد شده و می توانند جهش های برگشتی باشند و به ویروس واکسن قدرت حمله به سیستم عصبی را برگردانند. این عمل می تواند منجر به فلج شود که در اثر ویروس مشتق از واکسن ایجاد شده . ما این ویروس مشتق از واکسن را پایش می کنیم که ببینیم آیا در بچه های فلج، بخصوص بچه های مبتلا به نقص ایمنی هومورال، یافت می شود یا خیر. در صورتی که ویروس وحشی و یا مشتق از واکسن در بچه ای شناسایی شود بلافاصله به مرکز مدیریت بیماریها در وزارت بهداشت اطلاع داده می شود و اقدامات سریعی برای جلوگیری از انتشار ویروس انجام می شود. از بچه های مبتلا به نقص ایمنی هم نمونه گیری ماهانه انجام می شود تا زمانی که آزمایشگاه در دو نمونه ماهانه متوالی ویروسی شناسایی نکند. تمامی این فعالیتها برای جلوگیری از انتشار ویروس پولیو در جامعه است.

فعالیت دیگر آزمایشگاه پولیو، کار بر روی فاضلاب و پایش نمونه های آن است تا نمونه ویروس وحشی و یا مشتق از واکسن وارداتی در آن نباشد. با توجه به اینکه استان سیستان و بلوچستان مرز مشترک با افغانستان و پاکستان دارد و استان حساسی در این زمینه است ما این استان را از نظر فاضلاب پایش می کنیم. پنج سایت فاضلاب در این استان است که در شهرهای زاهدان، زابل، چابهار و کنارک هستند و نمونه های فاضلاب آنها به طور هفتگی به آزمایشگاه پولیو می آید و بررسی می شود. از حدود سال 2017 که آزمایشگاه فاضلاب یا پایش محیطی پولیو راه اندازی شده هم نمونه ویروس وحشی پاکستانی و هم ویروس مشتق از واکسن تیپ 2 که آن هم از پاکستان و افغانستان وارد شده بود را شناسایی کرده ایم. این پایش بسیار مهم است برای اینکه وضعیت جامعه بررسی شود . البته خوشبختانه پوشش واکسیناسیون پولیو بسیار بالاست و با وجود شناسایی ویروس در فاضلاب، ما این ویروس ها را در هیچ بچه ای یافت نکردیم و در کشور ما هیچ بچه ای در اثر این ویروسهای وارداتی فلج نشده چون تعداد دوزهای واکسن که در آن ناحیه بکار می رود از تعداد دوزهای کشوری بالاتر است و واکسیناسیون مکمل مرتب در حال انجام است. پایش و رصد این ویروس های وارداتی در فاضلاب از نظر اینکه وزارت بهداشت تمهیداتی را برای جلوگیری از انتشار ویروس در جامعه انجام دهد مهم است و هم اینکه سازمان جهانی بهداشت به کشور صادر کننده ویروس اطلاع می دهد.

به دلیل اینکه سازمان جهانی بهداشت برای ریشه کنی جهانی ویروس پولیو برنامه ریزی کرده، کار آزمایشگاههای پولیو با دقت زیادی مورد بررسی قرار می گیرد که حساسیت، دقت و صحت کار آزمایشگاهها در سطح بالا باشد. به همین دلیل فعالیت ما بصورت موشکافانه زیر نظر سازمان جهانی بهداشت است. هر سال مدارک و کار همکاران ما در حین کار بر روی نمونه ها مورد بازرسی قرار می گیرد و طبق چک لیست بازرس سازمان جهانی بهداشت که بیشتر از 20 صفحه است مورد بررسی قرار می گیریم و در نهایت بر طبق آن به آزمایشگاه امتیاز و اعتبارنامه سالانه می دهند. خوشبختانه آزمایشگاه ما هر سال امتیاز 98 به بالا را دریافت کرده که امتیاز بسیار بالایی است. طبق گفته سازمان جهانی بهداشت آزمایشگاه ملی فلج اطفال دانشکده بهداشت یکی از بهترین آزمایشگاه های منطقه مدیترانه شرقی است.

کنترل دیگر سازمان جهانی بهداشت، فرستادن امتحانات سالانه است. ما هر سال یک امتحان برای مرحله کشت سلولی و جداسازی ویروس دریافت می کنیم که شامل 10 نمونه مدفوع است که از مرکز  RIVM هلند ارسال می شوند. 10 تا 14 روز زمان داریم تا جواب را ارسال کنیم. خوشبختانه در این بخش نیز آزمایشگاه ما همیشه  امتیاز بسیار بالا کسب کرده است. امتحان دیگر مربوط به آزمایشگاه مولکولی است که با روش  Real Time PCR تایپ و سوش ویروس پولیو و غربالگری ویروس مشتق از واکسن را انجام می دهیم.  در این قسمت هم 10 نمونه  RNA مجهول ارسال می شود و گزارش را باید در مدت 5 روز آماده و ارسال کنیم. در این بخش نیز آزمایشگاه همیشه امتیاز بسیار بالا کسب کرده است. اگر آزمایشگاهی موفق به کسب حد نصاب نمره نشود مجددا آزمون گرفته می شود و در نهایت بازرسان برای بررسی و حل مشکل به آن آزمایشگاه خواهند رفت. خوشبختانه ما همیشه امتیازات بالا کسب کرده ایم که باعث سرافرازی بوده است.    

 

 

با توجه به کسب امتیاز 100 درصد آزمایشگاه پولیو در تست های مولکولی سال 2021 ؛ در خصوص این تست و کسب این امتیاز توضیح دهید.

همانطور که گفتم سازمان جهانی بهداشت هر سال آزمایشگاه ها را چک می کند، یعنی نمونه های مجهول ارسال می کند و طبق دستور العمل ها باید پاسخ در زمان مناسب ارسال شود. این آزمونی که ما در آن امتیاز  100 درصد را دریافت کردیم تست مولکولی بود با روش Real Time PCR.  نمونه های RNA لیوفیلیزه که در حقیقت سوال امتحان هستند  از CDC امریکا به دفتر سازمان جهانی بهداشت در قاهره ارسال و از آنجا برای کشورهای مدیترانه شرقی که یکی هم ما هستیم فرستاده می شوند. امسال که ما امتیاز کامل را به دست آوردیم تمام نمونه ها را درست تشخیص دادیم و زودتر از پنج روز یعنی در عرض دو روز پاسخ را ارسال کردیم. به خاطر کسب امتیاز 100 درصد تبریک های سازمان جهانی بهداشت و CDC را دریافت کردیم.

 

اگر نکته و یا مطلبی باقیمانده که دوست دارید به آن اشاره کنید بفرمایید.

لازم است تاکید کنم که کار ما یک کار تیمی است و در این آزمایشگاه من فقط سرپرستی و نظارت می کنم و همکاران پرسنل آزمایشگاه کار آزمایشگاهی را انجام می دهند. ما در آزمایشگاه کشت سلولی خانم دکتر طباطبایی و خانم دکتر مریم یوسفی را داریم که مسئول کشت سلولی هستند. اگر ما سلول خوب نداشته باشیم جداسازی ویروس امکان پذیر نیست. در آزمایشگاه پروسسینگ و تلقیح نمونه به کشت سلولی، آقای دکتر یعقوب ملایی و خانم مریم کیوانلو با ما همکاری می کنند. در آزمایشگاه مولکولی آقای دکتر احمد نجاتی سرپرست آزمایشگاه مولکولی و همچنین تکنیکال سوپروایزر ما در آزمایشگاه پولیو هستند که بر کار آزمایشگاه نظارت دارند. ایشان تست های مولکولی و سکانس را به همراه همکار دیگرمان آقای فرشاد خداخواه انجام می دهند. در آزمایشگاه پایش محیطی مجددا خانم دکتر طباطبایی به همراه آقای محمد رزاقی به ما کمک می کنند. دقت و کیفیت بالای کار همه این همکاران باعث می شود ما بتوانیم یک کار با کیفیت و دقیق برای سیستم بهداشتی کشورمان انجام دهیم و در تمام و آزمون ها و بازرسی ها هم نمرات عالی دریافت کنیم. بازرس محترم سازمان جهانی بهداشت که بر روند کارهای ما نظارت می کنند همیشه از نظم و کیفیت کار آزمایشگاه رضایت داشته اند. من باید از همکاران آزمایشگاه پولیو نام می بردم چون واقعا این کار آزمایشگاهی یک کار تیمی است و تیم ما خوشبختانه همکاری خوبی دارند.

از طرفی هر آزمایشگاهی به پشتیبانی نیاز دارد. ما علاوه بر اینکه پشتیبانی سازمان جهانی بهداشت را داریم که قسمت عمده مواد مصرفی ما را می فرستند، دستگاههای جدید برای آزمایشگاه پولیو خریداری می کنند و حقوق سه نفر از پرسنل ما را می پردازند، پشتیبانی مرکز مدیریت بیماریهای وزارت بهداشت را هم داریم که همیشه ما را در تامین مخارج آزمایشگاه مساعدت کرده اند. دلگرمی دیگر ما این است که آزمایشگاه پولیو عضو دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران است و همیشه مورد حمایت دانشکده بهداشت بوده ایم و دانشکده همواره برای برطرف کردن مشکلات به ما یاری رسانده است. از این رو برخود واجب می دانم از تمامی سازمان ها و مقامات محترمی که به نحوی در پیشبرد کارهای آزمایشگاه کشوری پولیو، آزمایشگاه را مساعدت می کنند تشکر کنم. 

 

ممنون از زمانی که در اختیارمان گذاشتید.